Як самому розібратися у тестуванні на ВІЛ

Багато людей, у кого був ризик передачі ВІЛ, бажають якомога швидше з'ясувати свій ВІЛ-статус, але частіше за все медичні працівники рекомендують здати тест на ВІЛ через три місяці, а потім ще через три місяці, а потім, звернутися в кабінет тестування через рік після ризикованої ситуації. Щоразу медичні працівники стверджують, що є вірогідність помилкового результату, або ссилаються то на офіційні рекомендації, то на якісь абстрактні наукові дані. Внаслідок цього, люди починають вивчати інформацію про "симптоми ВІЛ" і "вишукувати" у себе різні нездужання. У результаті, на цьому грунті у деяких людей розвивається сильна іпохондрія і люди поповнюють величезну армію "стурбованих здорових", або як найчастіше їх називають на пострадянському просторі, СНІДофобія. Можна довго з'ясовувати які причини такої ситуації, хоча й так очевидно, що це пов'язано з відсутністю постійного до-тестового консультування. Ситуація також підкріплюється низькою довірою до системи охорони здоров'я, а також наявністю великої кількості забобонів і міфів, замість доступності докладної і достовірної інформації про особливості тестування на ВІЛ. Так, коли варто здавати аналіз на ВІЛ? Коли тест показує достовірний результат? У російських офіційних документах йдеться, що варто рекомендувати людині пройти тестування до 12 місяців. Британські фахівці в своїх національних документах стверджують, що достатньо і трьох місяців. У США вважають, що тестування варто проходити до 6 місяців. Так хто ж правий? Щоб знайти відповідь на це питання, необхідно абстрагуватися від чиїх-небудь рекомендацій, а трохи розібратися в тому, як поводиться вірус в організмі людини після проникнення, як на це реагує сам організм, які чинники впливають на достовірність результату тесту, а також що впливає на ймовірність помилкового результату. Тільки вивчивши такі поняття як сероконверсія і період вікна, чутливість та специфічність, а також вміючи зіставляти ці поняття з поширеністю епідемії, стає можливим розібратися в тому, наскільки отриманий результат тесту може бути помилковим і яка ймовірність цього. Так давайте спільно розберемося в перерахованих поняттях, щоб кожен індивідуально міг робити висновки про результати свого тестування на ВІЛ. Сероконверсія Сероконверсія - це імунна відповідь організму на проникнення якоїсь інфекції (вірусів, бактерій, токсинів і т.п.). Після того, як відбувається передача ВІЛ, вірус починає розмножуватися, що призводить до зростання концентрації вірусу в організмі. На впровадження вірусу в організм спочатку реагує клітинний імунітет, який відповідає за виявлення та визначення вірусу. При досягненні максимальної концентрації ВІЛ в крові людини гуморальний імунітет починає вироблення антитіл до ВІЛ. У цей період кількість клітин СD4 знижується приблизно на 20-40%. Процес виявлення мікроорганізму шляхом виявлення антитіл до конкретного вірусу і називається сероконверсією. Антитіла до ВІЛ починають вироблятися організмом відразу після передачі вірусу і протягом кількох наступних тижнів їх концентрація поступово збільшується. Протягом перших декількох тижнів після передачі вірусу виробляється така кількість антитіл, що дозволяє виявити їх існуючими тест-системами. Через деякий час робота організму стабілізується, вірусне навантаження падає, що дозволяє імунній системі відновитися (кількість клітин СD4 відновлюється до 80-90% колишнього рівня). Сероконверсія іноді збігається з фізичними нездужанням, яку відносять до гострої стадії ВІЛ-інфекції і в народі називають "симптомами". Вважається, що приблизно у 50% людей, яким передався ВІЛ, є ці нездужання, хоча більшість із них навіть не помічають їх. Коли нездужання присутні, найчастіше вони схожі на "грипозний стан", і, як правило, супроводжуються одним чи більше проявом: лихоманка, висип, збільшення лімфатичних вузлів, болі в м'язах і суглобах. Рідше буває головний біль, неприємні відчуття в горлі, діарея або інші шлунково-кишкові порушення. Часто під час гострої стадії ВІЛ-інфекції можливі відхилення і в лабораторних показниках, які можуть проявлятися підвищенням рівня прозапальних цитокінів та короткострокового зниження лімфоцитів, за рахунок збільшення клітин CD8 і загальних лімфоцитів. Ці нездужання зазвичай починаються через 1-4 тижні після передачі ВІЛ і майже завжди проходять протягом двох-трьох тижнів. Хоча збільшення лімфатичних вузлів і втома можуть зберігатися на більш тривалий час. Зазвичай до завершення гострої стадії ВІЛ-інфекції організм вже виробляється достатня кількість антитіл, щоб виявити їх сучасними тест-системами. Оскільки більшість нездужань не є специфічними, не завжди бувають, і часто можуть бути просто непоміченими або помилково прийняті за інші вірусні інфекції, симптоматика не може бути надійним ознакою сероконверсії, а значить, не є підставою для діагностики ВІЛ-інфекції. У період сероконверсії найбільш високий ризик передачі вірусу від людини з ВІЛ, адже у цей момент досягається максимальна концентрація вірусу в крові, така ж, як на стадії СНІДу. Період вікна "Період вікна" - це період часу між передачею ВІЛ та появою сероконверсії, коли антитіла та антиген до ВІЛ ще відсутні або перебувають у досить малій кількості. Саме в цей період не можливо визначити наявність ВІЛ-інфекції тест-системами, які використовуються для скринінгу населення. Тому тим, у кого був ризик передачі ВІЛ рекомендується проходити тестування на ВІЛ через кілька тижнів після ризикованої ситуації. Однак про точні терміни сказати дуже складно, адже для вироблення необхідної кількості антитіл та антигену, достатніх для їх виявлення, через індивідуальні особливості конкретного організму, знадобитися різний час. У більш ранніх міжнародних і національних рекомендаціях про тестування на ВІЛ пропонувалося дочекатися трьох місяців після ризикованої ситуації, перед тим як проходити обстеження на ВІЛ. Однак сучасні тест-системи четвертого покоління, які визначають як наявність антитіл, так і антигену, і які часто використовуються в діагностиці, настільки чутливі, що термін "періоду вікна" став набагато меншим. Саме з цієї причини в рекомендаціях багатьох країн вже змінені терміни для перевірки на ВІЛ. Приміром, діючі з 2008 року у Великобританії принципи тестування стверджують, що достатньо одного місяця після ризику, щоб визначити є ВІЛ у людини чи ні. Багато експертів підтримують таке твердження, вважаючи, що між передачею вірусу і можливістю виявити вірус, проходить навіть менше часу - від одного до трьох тижнів. Тим не менш, фахівці часто не готові повідомляти таку інформацію своїм пацієнтам, тому що побоюються, що ті можуть не правильно її інтерпретувати, в результаті чого завчасно припинять обстеження на ВІЛ і упустять можливість ранньої діагностики. Враховуючи, що "період вікна" залежить в першу чергу від типу тест-систем, які використовуються для діагностики, а люди не завжди знають, якими тест-системами їх перевіряли, існує небезпека, що люди заплутаються в інформації і у них сформуються неправильні уявлення про "період вікна". Приміром, в різних лабораторіях можуть використовувати тест-системи різних поколінь, десь останнього, четвертого покоління, а десь більш ранніх поколінь, приміром, з "періодом вікна" в 12 тижнів. Хоча обстеження на ранніх термінах не обов'язково покаже недостовірний результат, усім , хто проходить тестування важливо розуміти, що можливий помилково негативний результат (детальніше про це читайте нижче), і необхідно на більш пізніх термінах пройти повторне тестування. В офіційних документах США і європейських країн рекомендовано здавати тест через три місяці після ризикованої ситуації, щоб повністю виключити наявність ВІЛ. Деякі фахівці вважають, що для цього достатньо остаточно обстежитися через шість тижнів після ризику. При цьому в російських рекомендаціях лікарів зобов'язали пропонувати своїм пацієнтам проходити тестування на ВІЛ через 3, 6, а іноді і 12 місяців після ризикованої ситуації. Тривалість "періоду вікна" Точні дані за тривалістю "періоду вікна" важко визначити через низку об'єктивних причин. Щоб провести такі розрахунки дослідники повинні знати точну дату, коли у людини був ризикований контакт з ВІЛ-позитивним партнером, а потім мати кілька зразків його крові, взяті в різний час і перевірені різними методами (визначення РНК ВІЛ, антигену і антитіл до ВІЛ). Якщо б ці дані можна було зібрати у великої кількості людей, тоді б з'явилася можливість розрахувати середній термін, протягом якого тести не здатні виявити наявність ВІЛ-інфекції. Але існує можливість ПЛР-тестами визначити дату, коли у людей вперше виявляється РНК ВІЛ, а потім виявити термін, через який аналізи на антитіла та антиген покажуть позитивний результат. Існує достатньо наукових даних, на підставі яких можна стверджувати, що тест-системи четвертого покоління виявляють антитіла до ВІЛ приблизно через 10 днів після того, як ВІЛ РНК показував позитивний результат. Враховуючи, що точно з'ясувати через який час після передачі вірусу ПЛР-тест покаже позитивний результат фактично не можливо, то і точно прорахувати загальну тривалість "періоду вікна" не являється можливим. Один із способів розрахунку "періоду вікна" - це використати дати першого виявлення РНК ВІЛ як точку відліку (Fiebig EW, 2003). Відомо, що тест-системи четвертого покоління здатні виявити антиген p24 приблизно через 5 днів (мінімум 3, максимум 8 днів), а антитіла до ВІЛ приблизно через 10 днів після виявлення ВІЛ РНК (мінімум 7, максимум 13 днів). Так через який проміжок часу після проникнення вірусу в організм можна виявити його РНК? Моделюючи ситуацію на тваринах, вчені з'ясували, що спочатку вірус розмножується в основному в місці проникнення, і тільки потім розповсюджується по всьому організму. Цей часовий проміжок за одними даними коливається від 4 до 11 днів (Kahn JO, 1998), а за іншими, від 1 до 2 тижнів і більше (Busch MP, 1997, Coombs RW, 2008). Якщо ми використовуємо десять днів, як термін для цього періоду, то розрахунки будуть виглядати наступним чином: перше виявлення РНК ВІЛ - приблизно через десять днів після передачі вірусу; першого виявлення p24 - приблизно через 15 днів після передачі вірусу; перший виявлення антитіл - приблизно через 20 днів після передачі вірусу. Однак ці середні строки періоду між проникненням вірусу в організм і виявленням його в крові. У різних людей "період вікна" буде різнитися і як вважають деякі фахівці, ці періоди можуть збільшуватися на кілька тижнів. Помилкові результати В ідеалі обстеження на ВІЛ має в 100% випадків точно визначити всіх людей у кого є ВІЛ, і в кого вірусу немає. Хоча тести дозволяють з високою точність проводити діагностику на ВІЛ, вони не досягають 100% точності. Недостовірні результати тесту можуть бути або помилково негативні, або хибнопозитивні. Псевдонегативний результат це коли тест не виявив антитіла або антиген у людини, який насправді має ВІЛ. Найчастіше це відбувається під час "періоду вікна", коли антитіла та антиген присутні в недостатній концентрації для їх виявлення. Хибнопозитивні результат може бути у людини, яка не має вірусу в організмі, але з тих чи інших причин результат його тестування дає позитивну реакцію. Це може статися, якщо тест-система якісь білки не пов'язані з ВІЛ, визначила як антитіла до ВІЛ. Враховуючи, що при первинній перевірці існує ймовірність, що позитивний результат може бути помилковим багато фахівців вважають за краще не використовувати фразу "у вас ВІЛ", а говорити "ваш тест показав позитивний результат". Для того, що б переконатися, що позитивний результат на первинному тестуванні був помилковий, необхідно проводити подальшу діагностику з використанням підтверджуючих тестів. Те, що тест може показати хибнопозитивниі або помилково негативні результати пов'язана з такими характеристиками як чутливість та специфічність. Чутливість і специфічність Чутливість і ймовірність отримання псевдонегативних результатів - два висловлювання, які говорять про одне й те ж, про можливість тест-системи правильно визначити наявність ВІЛ у людини. Аналогічним чином, специфічність і ймовірність отримання хибнопозитивної результату - два різних висловлювання про можливість тест-системи для визначення, що у людей немає ВІЛ. Щоб краще зрозуміти, давайте уявимо, що в якомусь населеному пункті проживає 1000 чоловік, з яких у 100 є ВІЛ, а у решти 900 людей вірусу немає. Іншими словами, в нашому гіпотетичному прикладі у 10% населення є ВІЛ, з вуст епідеміологів це звучить ще як 10% ураженість населення. Мета тестування - при обстеженні у всіх 100 чоловік, що мають ВІЛ виявити наявність вірусу, при цьому нікому не поставивши помилковий діагноз. Тест-система з 99% чутливістю покаже 99 позитивних результату зі 100 осіб з ВІЛ, і в 1 людини з ВІЛ (1%) тест покаже помилково негативні результати. Якщо ж тест специфічний на 98%, то з 900 людей, які не мають ВІЛ, у 882 буде негативний результат. Однак, у 18 осіб (2%) що не мають вірус, результат буде хибно позитивним. . Стратегія, яка використовується при тестуванні на ВІЛ складається з дворівневого обстеження людини: спочатку, при первинному обстеженні, використовуються тест-системи з високою чутливістю (щоб виявити як можна більше випадків ВІЛ-інфекції, знизити ймовірність псевдонегативних результатів, при цьому допустивши хибнопозитивні результати), а при другій перевірці використовується підтверджуючий тест з високою специфічністю (щоб виявити і мінімізувати хибнопозитивні результати). Позитивна і негативна прогностична значимість тестів Для повного розуміння достовірності тестів на ВІЛ, необхідно розглядати ще один з найважливіших показників - поширеність ВІЛ. Позитивна прогностична значимість є частка тих, у кого ІФА-тест показав позитивний результат, і в подальшому діагноз був підтверджений. Хоча на перший погляд це може здатися тієї ж чутливістю, в реальності це інше поняття, яке залежить в першу чергу від поширеності ВІЛ-інфекції в тому чи іншому регіоні або в тому чи іншому співтоваристві. Позитивна прогностична цінність - це кількість тих людей, у кого було виявлено та підтверджено наявність "ВІЛ-інфекції", поділена на кількість отриманих позитивних результатів (тобто, включаючи хибнопозитивні). У нашому прикладі, ми мали 117 осіб з позитивним результатом, з яких у 99 людей дійсно є ВІЛ, а у 18 - псевдопозитивні результати. Позитивна прогностична цінність у цьому випадку розраховується за формулою (99 х 100) / 117, і буде дорівнює 84,6%. Іншими словами, коли в нашому гіпотетичному прикладі існує 10% ураженість населення, то там ймовірність отримати позитивний результат буде приблизно 15%. Це стосується не тільки територіальних ознак, але і приналежності до того чи іншого співтовариства. У співтовариствах з більш високою поширеністю ВІЛ-інфекції прогностична значимість буде вищою. Оскільки більшість тестів, що використовуються при скринінгу населення, мають відносно низьке позитивне прогностичне значення в суспільстві, де ВІЛ-інфекція зустрічається досить рідко, діагнозом "ВІЛ-інфекція" ніколи не ставиться на підставі одного результату тесту, а обов'язково використовуються додаткові підтверджуючі тести. При комплексному обстеженні людини з використанням двох або трьох різних тестів, позитивна прогностична значимість буде дуже високою. З іншого боку, негативна прогностична значимість визначається як частка тих, у кого ІФА-тест показав негативний результат, і в подальшому було підтверджено, що у них немає вірусу. Цей показник також залежить від поширеності ВІЛ-інфекції. Негативна прогностична цінність - це кількість тих, у кого визначено відсутність вірусу, поділене на кількість отриманих негативних результатів. У нашому прикладі було 900 підтверджених негативних результатів і 1 псевдонегативний, а значить негативна прогностична цінність, розрахована за формулою (900 х 100) / 901, буде становити 99,9%. Такі цифри говорять про те, що отриманий негативний результат тестування на ВІЛ дійсно показувати достовірний результат, і у людини немає ВІЛ-інфекції.