Передачі ВІЛ від матері до дитини практично повністю можна запобігти. Це безпосередньо визначає здоров'я дітей і життя їх сімей, і накладає величезну відповідальність на служби охорони здоров'я. У цій статті дається огляд деяких шляхів по запобіганню передачі вірусу на різних стадіях до, в час і після вагітності. Антиретровірусні препарати - це важливий інструмент профілактики, але важливо пам'ятати, що їх ефективність залежить від комплексного підходу, а не просто від призначення пігулок.
Захист для ВІЛ-негативних батьків Залучення чоловіків до програм добровільного тестування на ВІЛ і консультування дозволяють вчасно визначити, що пара є дискордантною. Це, у свою чергу, дозволяє підвищити шанси пари завести здорову дитину і понизити ризик для ВІЛ-негативного партнера. Особливо важливо підтримувати не лише жінку, але і її чоловіка або партнера, розглядаючи разом з ними можливості захисту їх ще ненародженої дитини. Існують свідоцтва того, що якщо партнер жінки знає про її ВІЛ-статус або сам тестувався на ВІЛ, то жінка з більшою готовністю бере участь в заходах профілактики, які можуть запобігти передачі ВІЛ дитині. Дослідження в Замбії і Руанді показало, що близько 60% передачі ВІЛ в цих, а, можливо, і в інших країнах, відбувається в постійних парах. Це ще раз говорить про те, що для профілактики необхідне тестування і консультації пар, також як і підтримка для дискордантних пар. Лікування генітального герпесу. Генітальний герпес є значимим чинником, що збільшує ризик передачі ВІЛ, особливо в постійних парах. Дані, отримані в країнах Африки, говорять на користь цього твердження. Найближчим часом будуть отримані дані про те, наскільки лікування герпесу ацикловіром зможе запобігти передачі ВІЛ при постійних статевих стосунках. Допомога в штучному заплідненні. Дослідження показали, що активна психосоціальна підтримка допомагає понизити рівень передачі ВІЛ в дискордантних парах з 20% до 10%. Проте, ці цифри все одно дуже високі. Одна з причин подібної цифри в тому, що дискордантні пари, як і будь-які інші, хочуть завести дітей. Питання, яке повинні ставити перед собою фахівці, - як допомогти парі максимально зменшити ризик при зачатті. У деяких країнах Європи є декілька центрів, що пропонують ряд послуг для дискордантних гетеросексуальних пар, які хочуть мати дітей. Особливо таких послуг потребують пари, в яких ВІЛ є у чоловіка. Подібний сервіс включає і процедуру "очищення сперми", і екстракорпоральне запліднення яйцеклітини жінки спермою її партнера. Проте, в більшості країн ці процедури доки недоступні. У минулому в західних країнах парам пропонували метод визначення "сприятливих днів", коли жінку учили визначати у себе овуляцію, і спроби зачаття відбувалися лише під час неї. Проте не існує клінічних даних про ефективність цього і інших підходів для зниження ризику. Препарати для зниження ризику В теорії прийом антиретровірусних препаратів може запобігти передачі ВІЛ від чоловіка до жінки в дискордантній парі. Комбінована терапія може зменшити кількість вірусу в спермі до невизначуваного рівня, що значно понизить ризик для жінки. Проте зниження вірусного навантаження крові не означає, що також знизиться вірусне навантаження сперми. В майбутньому необхідно визначити, які саме препарати можуть бути особливо ефективні для цих цілей. Відкритим залишається питання про високу вартість антиретровірусних препаратів, а також тестів на вірусне навантаження. З іншого боку антиретровірусні препарати можуть безпосередньо захистити ВІЛ-негативну жінку від передачі ВІЛ під час зачаття. Проте занепокоєння лікарів викликає можлива дія цих препаратів на таких ранніх термінах вагітності на плід. Необхідно проаналізувати інформацію про дітей, що народилися у ВІЛ-позитивних жінок, що приймали терапію на ранніх термінах вагітності. Це дозволить визначити, чи зможуть ВІЛ-негативні жінки в дискордантних парах приймати подібні препарати в період зачаття і які саме. В майбутньому це могло б вирішити проблему з дорогою і малодоступною процедурою "очищення сперми". Коли жінка ВІЛ-позитивна і вагітна. Головним показником ризику для дитини є імунний статус і вірусне навантаження матері. Вважається, що якщо імунний статус вище 350 кліток/мл, то передача ВІЛ дитині найменш вірогідна. В області профілактики ВІЛ це означає, що жінці з імунним статусом нижче 350 кліток/мл необхідно призначити ефективний режим антиретровірусних препаратів, навіть якщо в даному регіоні стандартом для призначення терапії вважається 200 кліток/мл. Сама передача ВІЛ може статися до народження, під час пологів і після пологів. Різні заходи необхідні на кожній з цих стадій. Передача ВІЛ через плаценту Доки дитя розвивається в матці можна запобігти передачі ВІЛ, призначивши жінці антиретровірусні препарати, які подавлять її вірусне навантаження. При цьому необхідне призначення одного або двох препаратів, які можуть проникати через плаценту, роблячи захист дитини найбільш ефективним. З цієї причини під час вагітності оптимальною вважається комбінація невірапіну, AZT і 3ТС. Така комбінація вважається найбільш ефективною, якщо терапія необхідна для здоров'я самій матері. Проте для жінок з високим імунним статусом прийом невірапіну ризикований, оскільки він пов'язаний з окремими випадками важкої інтоксикації печінки. В цьому випадку краще підійде монотерапія, оптимальним препаратом для неї до цих пір вважається AZT. Препарати під час пологів. Першим дослідженням, що показало ефективність антиретровірусних препаратів під час вагітності і пологів були клінічні випробування монотерапії AZT, що призначається під час вагітності, пологів і після пологів дитині. Дана схема вважається найкращою, але вона не застосовна до випадків, коли жінка не звертається з приводу вагітності і діагностику вдається провести лише безпосередньо перед, якщо не під час пологів. В цьому випадку застосовується так званий "тайський короткий курс AZT". В цьому випадку жінка приймає препарат з 36 тижня вагітності, дитя також проходить коротший курс лікування. Інший режим складається з однієї дози невірапіну під час пологів, після пологів дитя отримує одну дозу препарату. Одне недавнє дослідження несподівано показало, що такий курс навіть краще за короткий курс AZT. Можливо, причина була в тому, що жінки частіше пропускали прийом AZT. Якщо матері препарат призначається не менше, ніж за годину до народження дитини, доза для дитини повинна призначатися через 72 години, щоб збільшити період дії препарату. Якщо препарат вводиться протягом останньої години пологів, препарат дається дитині негайно. Максимальне залучення чоловіка або партнера жінки до процесу профілактики значно збільшує шанси того, що жінка не забуде прийняти препарат. Дуже важлива підтримка жінки в дотриманні схеми прийому препаратів. Також ефективні "екскурсії", які познайомлять жінку з персоналом і обстановкою установи, в якій їй належить народжувати. Важливо довести жінці, що її ВІЛ-статус не буде розголошений стороннім людям, включаючи родичів, від яких вона хоче його приховати. Недавно пройшли клінічні випробування вживання невірапіну під час пологів у поєднанні з коротким курсом AZT або AZT і 3ТС. Подібний підхід може принести додаткові переваги. Скоро будуть отримані дані про те, чи має профілактичну цінність призначення невірапіну дитині після пологів. Вид пологів. Плановий кесаревий перетин до цього часу не вважається досить виправданим і безпечним для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. Особливо складно призначити таку операцію при обмежених можливостях для післяопераційного догляду. Оскільки ранній розрив мембран зв'язаний в ризиком передачі ВІЛ, цього необхідно спробувати уникнути. Також рекомендується по можливості уникати використання інструментів під час пологів. Годування дитини – грудне молоко або суміш? Стандартно при ВІЛ-інфекції рекомендується повна відмова від грудного вигодовування. Це обмежує можливості матері і дитини, оскільки грудне вигодовування вважається кориснішим для здоров'я. Також жінки відчувають соціальний тиск і стигму при відмові від годування грудьми. З іншого боку, штучне вигодовування запобігає передачі ВІЛ дитині після пологів. До того ж багато жінок і так не в змозі годувати дитину грудьми з абсолютно інших причин. Крім того, штучне вигодовування дозволяє довіряти дитину турботам інших людей на довгий час, що може бути важливе для багатьох мам. Останні дослідження говорять про безпеку штучного вигодовування навіть в бідних країнах. При цьому в дослідженнях підкреслюється необхідність навчання жінок вживанню штучної суміші. Також важливо надавати жінкам соціальну підтримку, наприклад, підказати жінці, як відповідати на питання родичів і сусідів, чому вона не годує грудьми ("погане молоко", кесаревий перетин, гіпертонія, відсутність молока). Важливу роль грає взаємна підтримка жінок і обмін досвідом. З іншого боку для ВІЛ-позитивних дітей дуже важливе грудне вигодовування. Це один з сильних аргументів на користь ранньої діагностики дітей, можливо, за допомогою тесту ПЦР через невеликий проміжок часу після народження. Можливою альтернативою штучному вигодовуванню може стати старий метод - годувальниця. Найм годувальниці для дитини може бути ідеальним варіантом для його живлення. Певні сумніви можуть бути пов'язані з тим, що якщо дитина ВІЛ-позитивна можливий ризик передачі вірусу годувальниці. Цей ризик можна виключити, якщо зціджувати молоко і давати його дитині з пляшки. Наскільки це практично і чи варто впроваджувати такі програми на короткий час, поки мати і дитина знаходяться в лікарні, залишається невідомим. Зараз вчені намагаються визначити наскільки безпечно зціджувати і пастеризувати молоко або дезинфікувати його за допомогою спеціального препарату. Проблема цих підходів в тому, що вони потребують відкривати свій ВІЛ-статус, принаймні в крайньому разі в своєму домі. Ризик при грудному вигодовуванні також можна зменшити при ретельному догляді за грудьми. Мастит, а також різні ранки і виразки соска грають головну роль в ризику передачі ВІЛ. Лікування цих проблем зможе зменшити ризик. Є деякі свідоцтва на користь того, що змішане годування небезпечніше для дитини, чим виняткове годування грудьми. Тому лікарі зазвичай виступають категорично проти змішаного вигодовування. Проте інші лікарі або родичі можуть підштовхнути до нього жінку із-за міфу, що дітям необхідно і грудне молоко і штучне харчування одночасно. Останні дослідження показали, що антиретровірусні препарати для дитини можуть зробити грудне вигодовування безпечним. При цьому необхідні точні тести ПЦР. Іншою стратегією може стати призначення препаратів матері, що допоможе їй контролювати вірусне навантаження. Проте монотерапія тривалий час може викликати резистентність в матері, та і справлятися з первинними побічними ефектами під час догляду за дитям складно. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей. Виявлення ВІЛ-негативних дітей має величезне значення, оскільки зняття діагнозу також знімає величезний психологічний тягар батьків і інших близьких. Чим швидше це зробити, тим краще. Рання діагностика ВІЛ-позитивних дітей також важлива, оскільки в цьому випадку жінці краще перейти на грудне вигодовування, що допоможе запобігти багатьох проблем для дитини. Також це дозволить призначити дитині препарати для профілактики опортуністичних інфекцій, а може бути і антиретровірусні препарати. На жаль, материнські антитіла до ВІЛ можуть довго знаходитися в організмі дитини. Ця проблема може бути частково вирішена за допомогою тестів ПЦР. Проблема їх дорожнечі може бути вирішена, якщо направляти зразки крові дитини в центр, де такі тести роблять. Доповненням до тесту ПЦР може стати тест на антиген p24. Тести на антитіла не дають точних результатів, поки у дитяти не зникнуть материнські антитіла, що в середньому це відбувається через 18 місяців. У деяких країнах зараз обговорюється вживання для цієї мети тест-систем, що визначають антитіла в слині. Правда, в цьому випадку є ризик хибнонегативного результату із-за недоліків цих тест-систем. За відсутності клінічних ознак діагноста ВІЛ-інфекції у дітей повинна покладатися на антитіла. Навіть при використанні інших тестів, тест на антитіла повинен залишатися остаточним методом діагностики. При цьому, як вже говорилося, ситуація, коли це єдиний вживаний тест, далека від ідеальної.