Туберкульоз - серйозне захворювання, що зазвичай вражає легені, яке може загрожувати життю, якщо не почати своєчасне і правильно підібране лікування. У світі туберкульоз одне з найпоширеніших інфекційних захворювань. Щорічно в світі туберкульоз діагностується у 2 мільярдів людей, також щороку 3 мільйони людей вмирають від туберкульозу. У індустріальних країнах туберкульоз став рідкістю багато років тому, проте рівень його розповсюдження до цих пір високий в певних групах населення - в першу чергу в’язнів та соціальних груп, що живуть в поганих умовах. Люди з ВІЛ, особливо з пониженим імунним статусом, найбільш схильні до туберкульозу. В світі туберкульоз є найнебезпечнішою опортуністичною інфекцією на стадії СНІДу.
Туберкульоз у ВІЛ-позитивних
Початок епідемії СНІДу пов'язаний із зростанням випадків туберкульозу в світі, оскільки ВІЛ і туберкульоз активно взаємодіють один з одним. І та, і інша інфекція впливають на імунну систему, змінюючи розвиток іншого захворювання. Як результат, ВІЛ впливає на симптоми і розвиток туберкульозу і у людей з ВІЛ, особливо при імунному статусі нижче 200 клітин/мл, туберкульоз часто переходить у позалегеневу форму, тобто вражає не легені, як в більшості випадків, а інші системи організму, наприклад лімфовузли і хребет, що особливо небезпечно. Одночасна присутність цих інфекцій може ускладнити лікування кожної з них.
Оскільки ВІЛ впливає на імунну систему, послаблюючи її, людям з ВІЛ збудник туберкульозу передається в сім разів частіше. Також у людей з ВІЛ з латентним туберкульозом він набагато частіше переходить в активну форму. В середньому для ВІЛ-позитивних з латентним туберкульозом ризик розвитку активної форми захворювання складає 8-10% в рік. Для ВІЛ-негативних людей з латентним туберкульозом цей ризик складає всього лише 5% протягом життя. Чим нижче імунний статус у людини з ВІЛ, тим вище ризик розвитку позалегеневої форми туберкульозу.
Активний туберкульоз також приводить до підвищення вірусного навантаження ВІЛ, що може привести до зниження імунного статусу і прогресування захворювання. Навіть після успішного лікування туберкульозу вірусне навантаження може залишитися підвищеним.
Хоча антиретровірусна терапія проти ВІЛ є головним засобом профілактики туберкульозу серед людей з ВІЛ, навіть при доступності лікування ВІЛ-інфекції високий ризик розвитку туберкульозу все одно зберігається. Проте, антиретровірусна терапія допомагає імунній системі відновиться, і запобігає туберкульозу в більшості випадків.
Як передається туберкульоз
Туберкульоз викликається бактерією, Mycobacterium tuberculosis, яка передається від людини до людини повітряно-краплинним шляхом. Бактерія знаходиться в крапельках легеневої рідини, що видихається людиною з активним легеневим туберкульозом, які може вдихнути людина, що знаходиться поблизу. Туберкульоз передається виключно від людей з активним легеневим туберкульозом, зазвичай коли ця людина чхає, кашляє або розмовляє. Якщо у людини латентний туберкульоз, або позалегенева форма туберкульозу бактерія не може передатися від нього іншій людині.
Потрапивши в легені, бактерія починає розмножуватися. Проте у більшості людей (90-95%) імунна система достатньо здорова і туберкульоз залишається латентним, тобто захворювання не розвивається. У людей з ВІЛ імунна система може втратити контроль над бактерією: в результаті бактерія почне розповсюджуватися в організмі і розвинеться активна форма туберкульозу. Захворювання може перейти в активну форму через декілька місяців. Іншими словами, Mycobacterium tuberculosis може багато років знаходиться в організмі людини, але вона стає активною і викликає туберкульоз тільки при послабленні роботи імунної системи.
Симптоми туберкульозу
Головним симптомом легеневої форми активного туберкульозу є хронічний кашель. Також до симптомів туберкульозу відносяться:
§ Утруднене дихання.
§ Різка втрата ваги.
§ Підвищена температура і гарячковий стан.
§ Підвищена нічна пітливість.
§ Сильна хронічна втома.
§ Збільшення лімфовузлів.
Всі ці симптоми є класичними симптомами легеневого туберкульозу. Проте, у людей з ВІЛ вони можуть мати різні причини, що не мають відношення до туберкульозу. Проте при появі цих симптомів необхідно обов'язково звертатися до лікаря для виключення туберкульозу.
Люди з дуже низьким імунним статусом можуть страждати від "атипового" або "позалегеневого" туберкульозу, який розвивається, коли бактерія розповсюджується з легенів в інші органи. Туберкульоз може вражати лімфовузли; кісткову тканину, зокрема хребет; тканини, що оточують серце (перикард); мембрани, навколишні легені; органи травної системи; нирки і сечівник. Іноді туберкульоз викликає запалення головного мозку або спинного мозку - менінгіт. До симптомів менінгіту відносяться: дратівливість, безсоння, сильні головні болі, що посилюються, сплутаність свідомості, непритомності і судоми.
При атиповому туберкульозі симптоми залежать від того, які саме органи або тканини вражає бактерія, проте такі симптоми як гарячковий стан, сильна хронічна втома і різка втрата ваги є "універсальними" для всіх форм туберкульозу.
Діагностика туберкульозу
Для діагностики латентного туберкульозу, тобто для визначення наявності Mycobacterium tuberculosis найчастіше використовується туберкулінова проба (зазвичай реакція Манту). Під час цього тесту під шкіру вводиться білок туберкульозу. Через три дні на шкірі повинні з'явитися почервоніння, як реакція імунної системи на білок. Імунна відповідь на тест показує наявність колишньої або нинішньої інфекції або вакцинації. Крупний розмір шкірної реакції з великою вірогідністю вказує на інфікування бактерією. На жаль, відсутність реакції не доводить відсутність збудника. При ВІЛ імунна система може бути пригнічена, і шкірний тест може бути негативним навіть за наявності бактерії в організмі. Також вакцинація проти туберкульозу робить діагностику за шкірним тестом важкою.
Нещодавно були розроблені більш акуратніші тести на активну або латентну інфекцію - ELISPOT, що визначають лімфоцити, які реагують на фрагменти двох унікальних білків бактерії. Цей тест надійніший і дозволяє отримати результати вже наступного дня. Також існують інші методи для визначення активності бактерії.
Золотим стандартом для діагностики активного туберкульозу є можливість виростити культуру бактерії M. Tuberculosis в зразку мокроти пацієнта. Проте цей процес може зайняти тижні і навіть місяці. Лікування активного туберкульозу не можна відкладати на такий термін. Діагноз і призначення лікування зазвичай проводяться за комбінацією різних чинників, що включають симптоми, результати рентгенівського знімка легенів, дослідження мокроти під мікроскопом.
Потрібно приймати до уваги, що у людей з ВІЛ рентгенівський знімок при туберкульозі може виглядати нормально або аналогічно знімку при інших легеневих захворювань. При класичному легеневому туберкульозі мокрота часто містить бактерію, яка може бути видима під мікроскопом. Діагноз "легеневий туберкульоз" може бути поставлений після повторного позитивного результату дослідження мокроти. Проте цей метод не так надійний для людей з ВІЛ.
Ще одна проблема в тому, що зразок мокроти важче отримати у людей з ВІЛ, оскільки у них може не бути хронічного кашлю з мокротою. Іноді це вимагає узяття для дослідження зразка тканини легенів або лімфатичних вузлів. Іноді, якщо є труднощі з діагностикою, лікар призначає антибіотики проти туберкульозу, щоб побачити, чи приведуть вони до зникнення симптомів. Найважче діагностувати позалегеневий туберкульоз. Часто це вимагає складних процедур із отримання зразків тканини органу, який імовірно порушений туберкульозом.
Лікування латентного туберкульозу
Часто за відсутності активного туберкульозу лікарі рекомендують протитуберкульозні препарати для того, щоб позбавитися від латентної інфекції. Іноді людям з ВІЛ, у яких був ризик передачі M. Tuberculosis на робочому місці або удома, також рекомендують профілактичний курс лікування. Показання для профілактичного лікування можуть бути у ув’язнених, шахтарів, медичних працівників і людей, які проживали разом з людьми, що мають активну форму туберкульозу.
Різні режими лікування можуть зменшити ризик розвитку активного туберкульозу у людей з ВІЛ. Вони включають:
§ Шестимісячний курс ізоніазіда, по 5 міліграм/кг щодня або по 14 міліграм/кг двічі в тиждень. Вітамін В6 часто призначається разом з ізоніазідом для профілактики побічних ефектів і периферичної нейропатії. Деякі фахівці рекомендують дев'ятимісячний, а не шестимісячний курс лікування.
§ Курс прийому препарату ріфампіцин протягом трьох або чотирьох місяців разом або без ізоніазіда.
§ Двомісячний курс піразінаміда і ріфампіцина. Проте цей курс ризикований з погляду токсичної дії на печінку. Проте, є дані, що цей ризик невеликий для ВІЛ-позитивних пацієнтів.
Лікування ізоніазідом найбільш поширено, особливо для пацієнтів, що приймають антиретровірусну терапію, оскільки ріфампіцин взаємодіє з деякими препаратами. Проте, ріфампіцин є ефективнішим препаратом проти туберкульозу, і його часто "бережуть" для лікування активного туберкульозу, щоб не допустити розвитку резистентності бактерії до цього препарату. Хоча профілактичний курс може позбавити організм від латентної інфекції, він не може захистити від нового інфікування.
Прийом препаратів проти туберкульозу також вимагає дуже точного дотримання схеми прийому препаратів, інакше збудник може стати резистентним, стійким до лікування. Тому профілактичне лікування рекомендується тільки тим пацієнтам, на яких можна покластися в плані дотримання схеми прийому ліків.
Лікування активного туберкульозу
Звичайне лікування туберкульозу першої лінії однаково для ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних людей. Проте, є і відмінності, які характерні для людей з ВІЛ.
Існують дві фази лікування туберкульозу. Інтенсивна перша фаза повинна позбавити організм від інфекції, потім починається тривала друга фаза, яка повинна гарантувати зникнення інфекції. Людям, що раніше не лікувалися від туберкульозу, зазвичай рекомендується двомісячний курс ізоніазіда по 4-6 міліграм/кг в день, ріфампіцина по 8-12 міліграм/кг в день, піразінаміда по 20-30 міліграм/кг в день і етамбутола по 15-20 міліграм/кг в день.
Для того, щоб гарантувати правильний прийом всіх цих препаратів, їх прийом часто здійснюється під наглядом медичного працівника. Це називається терапія під прямим наглядом. Це особливо важливо у разі, коли люди починають відчувати себе краще і в них зникають симптоми туберкульозу, і вони можуть почати не так уважно відноситься до лікування. Життєво важливо правильно завершити повний курс лікування, аби уникнути повторного розвитку захворювання і резистентності до препаратів.
Після двох місяців, якщо проби мокроти нічого не показують і від пацієнта більше не може передатися інфекція іншим людям, починається менш інтенсивна друга фаза лікування. Друга фаза лікування може розрізнятися за тривалістю. Існують два основні підходи до підтримуючого лікування туберкульозу:
§ Чотиримісячний курс ізоніазіда і ріфампіцина. Цей режим є переважним, але він може призначатися тільки при гарантії дотриманні режиму лікування, наприклад, під прямим спостереженням.
§ Шестимісячний курс ізоніазіда і етамбутола, який може призначатися пацієнтові при обстеженнях разів на місяць.
У деяких країнах рекомендується п'ятимісячний підтримуючий курс з трьох препаратів для деяких пацієнтів. Також курси розрізняються відносно того, чи приймаються препарати щодня, або три, або п'ять разів в тиждень.
Людям з туберкульозом часто призначають пірідоксин (вітамін В6) для щоденного прийому з метою зниження побічних ефектів ізоніазіда. При коінфекції з ВІЛ можливо також одночасне призначення котрімоксазола (Бактрім, Бісептол), який знижує захворюваність і смертність в цій групі пацієнтів.
Лікування позалегеневого туберкульозу
Багато експертів зараз згідні, що практично всі форми поза легеневого туберкульозу можуть лікуватися режимами, які застосовуються при легеневому туберкульозі, хоча в деяких випадках лікування повинне бути тривалішим. Для деяких пацієнтів з позалегеневим туберкульозом виявляється ефективною терапія кортикостероїдами, особливо при перикардиті і менінгіті. Вони також ефективні при синдромі втрати ваги, що пов'язаний з туберкульозом.
Лікування туберкульозу, контрацепція і вагітність
Для вагітних жінок наявність ВІЛ і туберкульозу підвищує ризик передачі дитині обох інфекцій. Лікування латентного і активного туберкульозу особливо важливо для здоров'я як матері, так і майбутньої дитини.
Ріфампіцин взаємодіє з гормональними протизаплідними препаратами і знижує їх ефективність. ВООЗ рекомендує жінкам, що приймають гормональну контрацепцію, збільшувати дозування під час лікування туберкульозу або переходити на інший метод контрацепції.
Вагітні жінки з активним туберкульозом повинні приймати ізоніазід і ріфампіцин, які безпечні для застосування під час вагітності. Піразінамід також може призначатися, але його вплив на вагітність мало вивчений. Етамбутол не рекомендується при вагітності. Стрептоміцин небезпечний для плоду, оскільки може привести до порушень слуху.
Лікування туберкульозу і антиретровірусна терапія
Одна з головних дилем при лікуванні туберкульозу у людей з ВІЛ: чи потрібно спочатку лікувати туберкульоз, а потім призначити антиретровірусну терапію; або потрібно починати одночасне лікування обох інфекцій. Одночасне лікування ВІЛ і туберкульозу можливо, але воно пов'язане з підвищеним ризиком побічних ефектів, крім того, деякі препарати несумісні один з одним.
Ріфампіцин взаємодіє з інгібіторами протеази і ненуклеозідними інгібіторами зворотної транськріптази, тому раніше рекомендувалося відкладати початок антиретровірусної терапії, а також переривати її прийом на першій стадії лікування туберкульозу. Проте в останніх рекомендаціях Центру по контролю захворюваності і профілактики США рекомендується використовувати препарат ріфабутін замість ріфампіцина, а також зміна дозування препаратів. Проте ріфабутін не завжди доступний, і у Великобританії він зазвичай не застосовується, оскільки недостатньо випробовувався серед ВІЛ-позитивних людей.
Якщо за клінічними показаннями відкладати початок антиретровірусної терапії ніяк не можна, то режим може бути підібраний так, щоб поєднуватися з ріфампіцином, зазвичай при цьому змінюється рекомендоване дозування антиретровірусних препаратів.
Також поєднання антиретровірусних препаратів і протитуберкульозних антибіотиків може бути пов'язане з ризиком додаткових побічних ефектів. Наприклад, гепатит може бути побічним ефектом невірапіна, а також протитуберкульозних препаратів: ізоніазіда, ріфампіцина і піразінаміда.
Мультірезистентний туберкульоз
Деякі штами туберкульозу стали резистентними до стандартних препаратів - мультірезистентними. Мультірезистентний туберкульоз є найнебезпечнішим з погляду високої смертності, особливо для ВІЛ-позитивних людей, якщо лікування не було розпочате якомога раніше і з ретельно підібраною терапією.
Мультірезистентний туберкульоз набагато легше передається, і у пацієнтів з такою інфекцією складніше визначити, чи зник ризик передачі бактерії іншій людині чи ні. Тому зазвичай мультірезистентний туберкульоз вимагає госпіталізації і ізоляції на декілька місяців.
Лікувати мультірезистентний туберкульоз набагато важче і звичайне лікування вимагає додаткових препаратів: стрептоміцину, канаміцину, кларітроміцина, амікацина, кареоміцина та інших антибіотиків. Зазвичай режим лікування складається з чотирьох препаратів, плюс двох додаткових препаратів, які імовірно діятимуть на даний штам бактерії. Після зникнення бактерії в мокроті, люди з мультірезистентним туберкульозом проходять курс з як мінімум трьох препаратів протягом дванадцяти місяців, деякі експерти рекомендують продовження лікування до 18 або 24 місяців.
Імунний запальний синдром
У деяких людей під час прийому антиретровірусної терапії розвивається імунний запальний синдром. Це означає, що при відновленні імунної системи, парадоксально відбувається погіршення симптомів туберкульозу. Цей синдром зустрічається у людей з лікованим або активним, але безсимптомним туберкульозом, у яких антиретровірусна терапія дає дуже швидке зниження вірусного навантаження і зростання імунного статусу. В результаті відновлення імунної системи, імунні клітини починають атакувати ділянки, де ховається бактерія.
Симптоми цього явища включають підвищену температуру, кашель, утруднене дихання, збільшення лімфовузлів або погіршення ознак туберкульозу на рентгенівському знімку. Синдром більш характерний для людей, які починають прийом терапії маючи дуже низький імунний статус, нижче 50 клітин/мл. Симптоми можуть початися протягом перших двох місяців прийому антиретровірусної терапії.
Більшість лікарів вважають, що за наявності даного симптому, антиретровірусну терапію необхідно продовжувати, якщо симптоми не є загрозливими життю. Пацієнти повинні також приймати протитуберкульозні препарати навіть при негативних посівах на туберкульоз. Є окремі дані, що лікування кортикостероїдами може зменшити прояви синдрому.