В середине 1997 – начале 1998 гг. у ВИЧ-инфицированных, несколько недель применявших ВААРТ, впервые были описаны случаи атипичного течения цитомегаловирусного ретинита и абсцедирующей инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare. Несмотря на различие возбудителей, патогенеза и локализации инфекции, во всех этих случаях имелся выраженный воспалительный компонент и значительное восстановление иммунитета у больных. В связи с этим возникло подозрение, что эти проявления могут составлять синдром, в основе которого лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРТ латентную инфекцию.
Со временем установился термин «воспалительный синдром восстановления иммунитета» (ВСВИ), который стали использовать применительно к проявлениям множества болезней. По большей части эти проявления существенно отличались от наблюдавшихся до появления ВААРТ. Атипичность клинических или рентгенологических симптомов перестала удивлять: общее правило для ВСВИ – возможно все.
По нашим данным, у больных с числом лимфоцитов СД4 меннее 200 кл/мкл частота развития ВСВИ составляет около 5-10%. По-видимому, наиболее важным прогностическим фактором является высокая вирусная нагрузка перед началом лечения. Некоторые авторы приводят частоту ВСВИ в 25%.
Микобактериальные инфекции и ВСВИ. Описано много случаев свищевого лимфаденита, абсцессов кожи и мышц, остеомиелита, нефрита и менингита, вызванных атипичными микобактериями
Описано немало случаев туберкулеза, протекавшего по типу «парадоксальной реакции» на противотуберкулезное лечение, известной с 50-х гг. Во всех этих случаях в начале правильной противотуберкулезной терапии у больных с восстановлением иммунитета на фоне ВААРТ возникало резкое ухудшение состояния. Описаны менингит и выраженная лимфаденопатия с неспецифической гистологической картиной, которые быстро и хорошо поддавались лечению глюкокортикоидами.
ЦМВ-инфекция и ВСВИ. Описано немало случаев атипичного течения ЦМВ-инфекций на фоне ВААРТ. Воспалительный ЦМВ-ретинит с эндофтальмитом, который может привести к потере зрения, папиллит и отек желтого пятна сегодня считаются отдельными синдромами, которые существенно отличаются от типичного ЦМВ-ретинита, описанного до появления ВААРТ. Как и при микобактериальных инфекциях исследования in vitroпоказали, что у больных с эндофтальмитом произошло существенное усиление специфического клеточного иммунитета. Воспалительные проявления ЦМВ-инфекции не ограничивались сетчаткой и затрагивали другие органы.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) и ВСВИ. Прогноз при воспалительном варианте ПМЛ, который развиваеися при ВСВИ, лучше, чем прогноз ПМЛ до появления ВААРТ. Нередко первые клинические проявления бывают более яркими, а при МРТ выявляется нетипичное для ПМЛ усиление контраста, которое может со временем исчезнуть. Прогноз при этом лучше, иногда ПМЛ полностью проходит. Однако летальные случаи воспалительного ПМЛ сегодня также встречаются.
Криптококкоз и ВСВИ.Описано множество случаев воспалительного варианта криптококкоза. Больных, которые начали ВААРТ после лечения криптококкоза, в течении нескольких недель нужно внимательно наблюдать. При ВСВИ на МРТ обычно выявляется хориоменингит с существенным накоплением контраста в сосудистых сплетениях головного мозга. В СМЖ выявляется криптококковых антиген, но посевы СМЖ отрицательные.
Другие инфекции. Среди опубликованных клинических наблюдений есть случаи лейшманиоза, пневмоцистоза, церебрального токсоплазмоза, герпеса, гепатитов В и С и других инфекций.
Выводы. Больные, начинающие ВААРТ с числом лимфоцитов СД4 менее 200 кл/мкл (в особенности с высокой вирусной нагрузкой) нуждаются в тщательном киническом наблюдении в течение первых недель. Особого внимания требуют больные с глубоким иммунодефицитом, которые ранее отказывались от АРТ, но в последнее время почувствовали себя хуже (субфебрильная температура) и решили начать ВААРТ «после долгих размышлений». В таких случаях нередко имеются латентные инфекции, которые могут быстро проявиться по мере восстановления иммунитета. Чем хуже иммунный статус и давнее иммунодефицит, тем выше риск ВСВИ.
Перед началом лечения обследование таких больных должно включать рентгенографию грудной клетки, УЗИ живота и осмотр глазного дна. Осмотр и физикальное исследование, важность которых сегодня нередко недооценивается, должны проводиться самым подробным образом.
При ВСВИ следует назначать глюкокортикоиды. Нужно быть готовыми к атипичным проявлениям, локализации и течению оппортунистических инфекций. Картина может быть совсем не такой, какой она была до появления ВААРТ. ВСВИ не служит критерием неэффективности ВААРТ.