В статье отображены вопросы начала антиретровирусной терапии согласно клинических, иммунологических, вирусологических критериев, согласно современных представлений на лечение ВИЧ – инфекции.
Когда врач принимает решение, когда же начинать ВААРТ у конкретного пациента важно, помимо клинических данных, учитывать такие факторы как возраст пациента (поскольку с возрастом значительно снижается способность иммунной системы к восстановлению, больным старше 50 лет показано более раннее начало лечения), показатели числа СД4 лимфоцитов и вирусной нагрузки (ВН), которым определяется индивидуальный риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и показания к лечению. При принятии решения о времени начала ВААРТ необходимо сопоставлять риск развития СПИДа с риском отдаленных последствий лечения – побочных действий препаратов и лекарственной устойчивости. Согласно данных американских, европейских, английских, германо-австрийских рекомендаций, лечение необходимо начинать у всех пациентов с клинически выраженной ВИЧ – инфекцией, а также у всех пациентов с числом СД4 лимфоцитов менее 200 мкл, независимо от клинической стадии ВИЧ – инфекции. При СД4 в диапазоне от 200 до 300 мкл начать ВААРТ рекомендуется большинством специалистов, независимо от ВН. Если СД4 превышает 350 мкл, рекомендуется воздержаться от ВААРТ, по крайней мере, до тех пор, пока вирусная нагрузка не превысит 100000 копий. Многочисленные кагортные исследования не выявили достоверных различий между результатами лечения, начатого при числе СД4 лимфоцитов в диапазоне от 200 до 350 мкл или более350 мкл. Поэтому на сегодняшний день сделан вывод о недостаточных данных, чтобы «чаша весов отклонилась в пользу раннего начала лечения».
Согласно Национальных протоколов по лечению ВИЧ – инфекции у взрослых от 26.10.2006г., лечение следует начинать в IV клинической стадии ВИЧ – инфекции (согласно классификации ВООЗ) вне зависимости от количества СД4 лимфоцитов, а также в III стадии ВИЧ – инфекции, при количестве СД4<350 мкл и в любой стадии ВИЧ – инфекции, если СД4<200 мкл.
Даже когда показания к ВААРТ бесспорны, ключевым факторам является готовность пациента к лечению. Основное правило: необходимо ждать столько, сколько потребуется, повышая при этом осведомленность пациента и его готовность к лечению. Даже в случаях выраженного иммунодефицита, при манифестной клинике оппортунистической инфекции, сначала следует провести адекватное лечение острого состояния, а лишь потом приступать к ВААРТ. Проведенные исследования не доказали каких-либо преимуществ одновременного начала ВААРТ и лечения оппортунистических инфекций.
Влияют ли исходно низкий уровень СД4 и высокая ВН на иммунологическую эффективность лечения? Нет. Однако чем длительнее период, характеризующийся низким СД4, тем выше риск неполного иммунологического эффекта терапии, несмотря на хорошую вирусологическую эффективность лечения. С определенного момента поражение иммунной системы становится необратимым.