Церебральный токсоплазмоз остается самой важной оппортунистической инфекцией с поражением ЦНС у ВИЧ-инфицированных, несмотря на то, что заболеваемость им в Европе с появлением ВААРТ снизилась вчетверо. Почти всегда он развивается в результате реактивации латентного токсоплазмоза. Возбудитель – внутриклеточный паразит Тохорlаsma gondii, патогенный для птиц и млекопитающих. Токсоплазма обладает тропностью к ЦНС. Поражения других органов (сердца, мышц, печени, кишечника, легких) встречаются крайне редко и обычно обнаруживаются только на аутопсии.
Церебральный токсоплазмоз – угрожающее жизни заболевание, которое трудно лечить. В тяжелых случаях остаются стойкие неврологические нарушения с тяжелой инвалидизацией (гемипарезы). Нередко из-за остаточных дефектов пожизненно остается сниженным порог судорожной готовности.
Клиническая картина. Клиническая картина зависит от локализации очагов. Заболевание может развиться остро или подостро, с нарастанием симптоматики в течение нескольких дней. Главные симптомы – очаговые неврологические нарушения, включая парезы, нарушения речи и выпадение чувствительности. Нередко заболевание начинается с лихорадочного психосиндрома со спутанностью сознания. Нередко первым и поначалу единственным проявлением инфекции бывает эпилептический припадок. Менингеальные симптомы встречаются реже.
Очень редкое, но важное проявление токсоплазмоза – хориоретинит. Он протекает с нарушением зрения, может развиться вместе с поражением головного мозга или изолированно; его необходимо дифференцировать с цитомегаловирусным ретинитом.
Диагностика. Церебральный токсоплазмоз крайне редко развивается при числе лимфоцитов СД4 более100 кл/мкл. У каждого больного с числом лимфоцитов СД4 ниже 100 кл/мкл появление очаговой неврологической симптоматики или эпилептических припадков служит показанием к безотлагательной КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) головы. МРТ предпочтительнее чем КТ, так как лучше выявляет очаги. Примерно с одинаковой частотой выявляются единичный очаг, несколько очагов (2-5) и множество очагов. Примерно в 9 из 10 случаев вокруг очагов обнаруживается кольцевидное усиление контраста, которому нередко сопутствует отек. Иногда обнаруживаются кровоизлияния.
Церебральный токсоплазмоз – наиболее вероятный диагноз при любых очаговых изменениях в головном мозге, выявленных методами лучевой диагностики. Чем больше очагов, тем вероятнее диагноз токсоплазмоза. Дифференциальный диагноз включает бактериальный абсцесс, лимфому ЦНС, туберкулому, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, криптококкому головного мозга, инфаркт.
При подозрении на токсоплазмоз, прежде чем прибегать к биопсии головного мозга, нужно назначить пробное лечение: если будет ответ на него, диагноз можно считать подтвержденным. В спинномозговой жидкости (СМЖ) обычно обнаруживается умеренный цитоз и немного повышенный уровень белка, однако если МРТ или КТ показали характерную картину (несколько очагов с усилением контраста) исследование СМЖ можно не проводить. Исследование СМЖ с помощью ПЦР часто дает ложноотрицательные результаты.
Обязательно нужно провести серологическое исследование на токсоплазмоз. Ig G антитела обнаруживаются у 97% больных церебральным токсоплазмозом, поэтому при отрицательном результате следует повторить исследование в другой лаборатории, и если отрицательный результат подтвердится, диагноз токсоплазмоза становится маловероятным. Ig М выявляются редко, поэтому исследование на эти антитела обычно бесполезно. Исследование крови с помощью ПЦР также имеет небольшое клиническое значение.
Лечение. Лечить церебральный токсоплазмоз не просто. Обычно применяемые комбинации препаратов, как правило, эффективны, однако, по крайней мере у половины больных лечение приходится менять – большей частью, из-за аллергии на препараты. Сульфадиазин и клиндамицин в комбинации с пириметамином примерно равны по активности. Лечение пириметамином рекомендуется в первые дни начинать с насыщающей дозы: сульфадиазин 2-3табл. по 500мг 4 раз в сут + пириметамин 2табл. по 25мг 2 раза в сут (в течение 3 сут, затем в половинной дозе) или клиндамицин 1 амп. 600мг в/в 4 раза в сут или 1 табл. 600мг 4 раз в сут + пириметамин 2табл. по 25мг 2 раза в сут (в течение 3 сут, затем в половинной дозе).
Из-за миелототсичности сульфаниламидов и пириметамина, который подавляет переход фолиевой кислоты в фолинат, с самого начала лечения необходимо назначить фолинат кальция (к сожалению, препарат стоит дорого). Фолиевая кислота стоит дешево, но не эффективна, так как в присутствии пириметамина не может перейти в фолинат.
При аллергии или непереносимости сульфаниламидов и клиндамицина можно использовать атоваквон с пириметамином. Хорошие результаты также описаны при в/в введении ТМП/СМК в тех же дозах, что и для лечения пневмоцистной пневмонии. Альтернативной может быть также комбинация азитромицина с пириметамином, однако данных о ее эффективности очень мало.
Лечение продолжают 4-6 недель, при использовании менее активных резервных схем терапии – и дольше. Часто состояние улучшается уже в первые дни лечения. Даже в этих случаях контрольную МРТ следует проводить не раньше, чем через 2 недели. Значительная регрессия очагов зачастую становится заметна лишь через 4 недели. При повышении внутричерепного давления или выраженном отеке назначают глюкокортикоиды (дексаметазон 8мг каждые 6-8 часов). В первое время не реже 3 раз в неделю нужно проводить анализ крови, определять уровень глюкозы, активность аминотрансфераз и показатели функции почек. На поддерживающую терапию низкими дозами препаратов нужно переходить только тогда, когда очаги уменьшатся в размерах на 75% или более.
Профилактика. Лица, у которых нет Ig G-антител к токсоплазме, в целях первичной профилактики не должны употреблять сырое и полусырое мясо (говядину, баранину, свинину, дичь). Необходимо строгое соблюдение гигиены при контактах с кошками (они являются окончательным хозяином Тохорlаsma gondii).
Всем ВИЧ-инфицированным, у которых есть Ig G к токсоплазме, а число лимфоцитов СД4 менее 100 кл/мкл, показана первичная медикаментозная профилактика. Препарат выбора - ТМП/СМК. При повышении числа лимфоцитов СД4, если оно в течении 3 или более месяцев будет превышать 200 кл/мкл, профилактику можно отменить.