Украина по темпам развития эпидемии ВИЧ-инфекции занимает 2-е место в Европе и 5-е - в мире. В нашей стране инфицирован 1% взрослого населения.
Заболевание вызывают 2 вируса иммунодефицита человека (ВИЧ): ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 распространен в Европе, Америке, Центральной, Южной и Восточной Африке, ВИЧ-2 – преимущественно в Западной Африке.
Развитие
Первоначально доминировал половой путь передачи, в основном гомосексуальный. Сейчас преобладает инъекционный механизм (у наркоманов), имеет место и восходящий (внутриутробный) - от матери к плоду.
ВИЧ избирательно связывается с рецепторами Т-лимфоцитов-хелперов (СД-4), инфицирует клетки, воспроизводит свою структуру с помощью этих клеток, постепенно их разрушает и поражает новые. В первые месяцы после инфицирования нормальное количество клеток СД-4 (800-1400 кл/мкл) уменьшается на 40-50%. Через 6 месяцев, как правило, число вирусов стабилизируется на индивидуальном уровне. В последующие годы происходит снижение количества клеток СД-4, а также иммунорегуляторного индекса (ИРИ) – соотношения между субпопуляциями Т-лимфоцитов СД-4 и СД-5 (в норме он составляет 1,4-2,0). При уровне СД-4 менее 200/мкл и (как правило) ИРИ менее 1,0 появляются характерные клинические признаки СПИДа. Количество вирусов (вирусная нагрузка) и количество СД-4, а по нашему мнению – и ИРИ, являются важными прогностическими факторами течения заболевания.
В результате снижения резистентности и иммунитета при ВИЧ-инфекции, и особенно при СПИДе, присоединяются оппортунистические заболевания, которые и приводят к смерти больных. Наиболее часто СПИД осложняют: пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, кандидоз, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез и другие заболевания.
Распространенность
В 3,1-36,7% случаев ВИЧ-инфекцию сопровождает туберкулез. Его удельный вес среди больных СПИДом за последние годы увеличился в Украине в 3,5 раза; и главные тому причины – незащищенность больного от развития заболевания в связи с чрезвычайным ослаблением иммунной системы, предрасположенность к туберкулезу, интенсивное распространение микобактерий туберкулеза (МБТ) среди населения больными лицами.
Среди контингента туберкулезных диспансеров ВИЧ-положительные и больные СПИДом составляют (по неполным данным) 7,1%, а из больных СПИДом туберкулезом страдают 17,3%. Особенно опасная ситуация сложилась в местах лишения свободы, где туберкулезом больны 42,9% лиц с сочетанной патологией. В США из всех обследованных больных туберкулезом в местах лишения свободы 87% оказались ВИЧ-инфицированными.
Основной источник ВИЧ-инфекции при туберкулезе – инъекционные наркоманы; в Киеве их удельный вес 63%, в Одессе – 50%.
При инфицировании ВИЧ и МБТ вероятность возникновения активного туберкулеза увеличивается в 10 раз. Известно, что 5-10% тубинфицированных заболевают туберкулезом на протяжении жизни, тогда как при совместном инфицировании МБТ и ВИЧ ежегодно заболевают 10%, в первую очередь это касается больных СПИДом.
Совместное инфицирование чаще выявляется среди мужчин 20-35 лет.
Клиника
Клиническая картина разнообразна и зависит от стадии ВИЧ-инфекции, которая, в свою очередь, связана с клиническими проявлениями и степенью нарушения функции иммунной системы, обусловленного количеством клеток СД-4.
I стадия (А) – бессимптомная инфекция. Острая инфекция ВИЧ.
= А-1 – СД-4 >500/мкл (>29%)
= А-2 – СД-4 - 200-499/мкл (14-28%)
= А-3 – СД -4 <200мкл (<14%)
П стадия (Б) – стадия клинических проявлений (без симптомов, которые характерны для стадий А и С).
= Б-1 – СД-4 >500/мкл (>29%)
= Б-2 – СД-4 - 200-499/мкл (14-28%)
= Б-3 – СД -4 <200мкл (<14%)
Ш стадия (С) = А-1 – СПИД стадия клинических проявлений
= С-1 СД-4 >500/мкл (>29%)
= С-2 – СД-4 - 200-499/мкл (14-28%)
= С-3 – СД -4 <200мкл (<14%)
Согласно современным представлениям, ВИЧ-положительных пациентов при стадии А-3, Б-3, С-3 считают больными СПИДом на основании клинических проявлений.
Клинические проявления СПИДа:
- пневмоцистная пневмония,
- потеря массы тела более чем на 10% в сочетании с хронической диареей (стул более 2 раз в сутки в течение более 30 суток) или хроническая усталость с документированной лихорадкой (в течение более 30 суток),
- кандидоз пищевода,
- саркома Капоши,
- цитомегаловирусная инфекция,
- туберкулез,
- бактериальная пневмония и другие заболевания.
При ВИЧ-инфицировании клиническое течение туберкулеза мало чем отличается от такового у ВИЧ-негативных лиц;
- при умеренно выраженном иммунодефиците (СД-4 -499-200/мкл) преобладают инфильтративные формы с деструкцией (50-60%) и бактериовыделением (60-80%);
- при выраженном угнетении иммунной системы (СД-4<200/мкл) часто имеют место генерализованные процессы с распространением на лимфатические узлы, менингиальные оболочки и плевру, милиарный туберкулез и болезнь Ландузи, но распад легких (30-40%) и бактериовыделение (18-45%) уменьшаются в 2-3 раза, что значительно затрудняет диагностику туберкулеза. Не помогает и туберкулиновый тест (проба Манту с 2 ТЕ), который у 80-100% больных СПИДом будет отрицательным.
Диагностика туберкулёза у ВИЧ-положительных пациентов
Для больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза характерна атипичность рентгенологических проявлений:
- долевые инфильтраты выражены слабо, нечетко,
- процесс локализуется нередко в атипичных для туберкулеза местах,
- диссеминация проявляется лишь усилением легочного рисунка,
- каверны образуются реже.
Существенное значение для диагностики и дальнейшего лечения ВИЧ-инфекции имеют место вирусная нагрузка (ВН) и количество клеток СД-4.
Измерение ВН методом RT-PCR должно осуществляться при первичной диагностике ВИЧ, а при отсутствии антиретровирусной терапии (АРВТ) – каждые 3-4 месяца.
ВН используется для диагностики ВИЧ-инфекции, решения вопроса о начале или отсрочке, о продолжении или изменении АРВТ. Следует помнить, что присоединение туберкулеза к ВИЧ-инфекции может вызывать повышение ВН в первые 2-4 недели; исследование ВН в этот период проводить не следует. Количество СД-4 определяется при первичной диагностике, а затем каждые 3-6 месяцев. Существенно уменьшается количество хелперов более чем на 30% от нормального абсолютного количества клеток и/или на 3% от относительного показателя.
Пациенты с количеством СД-4<350/мкл или ВН<5000 (RT-PCR) копий на 1 мл плазмы нуждаются в АРВТ.
Лечение
Лечение больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется 4-5 антимикобактериальными препаратами в субмаксимальных дозах, интенсивный режим химиотерапии при этом удлиняется в 2-3 раза. Имеются сообщения о низкой эффективности фторхинолонов в лечении страдающих туберкулезом при СПИДе.
Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-положительных при СД-4>500/мкл и ВН >30000 (RT-PCR) копий на 1 мл и ВИЧ-отрицательных пациентов существенно не отличается; отличие обусловлено не ВИЧ-инфицированием, а контингентом больных.
Что касается эффективности лечении туберкулеза при СПИДе, то она очень низкая:
- благоприятное течение – 20-25%,
- смертность – 50-67,7%,
- когда к туберкулезу присоединяется СПИД, продолжительность жизни больных от момента выявления этого факта составляет в среднем 485 дней; при одновременном выявлении обоих заболеваний – 669 дней; при присоединении туберкулеза у больных СПИДом – в среднем 820 дней.
По данным российских ученых, продолжительность оставшейся жизни таких больных в 2 раза меньше по сравнению с приведенными выше данными.
Неэффективность лечения больных туберкулезом и СПИДом обусловлена:
- несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции,
- прогрессирующим их течение на фоне иммунодефицита,
- наличием тяжелых сопутствующих заболеваний,
- резистентностью микобактерий к антимикобактериальным препаратам,
- отсутствием АРВТ,
- неадекватным поведением больных,
- несвоевременным и неполным определением ВН и клеток СД-4.
Кроме того, сегодня не решены вопросы, связанные с организацией места и обеспечения условий для лечения больных с сочетанной патологией.
Профилактика туберкулеза при ВИЧ-инфекции
Первичная профилактика проводится ежегодно 2 противотуберкулезными препаратами – изониазидом и рифампицином (этамбутолом) на протяжении 6 месяцев в году. Вакцинация БЦЖ при ВИЧ-инфекции противопоказана.
Вторичная профилактика предусматривает:
- информирование о туберкулезе и мероприятиях по его профилактике среди ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом и их родственников,
- своевременное выявление туберкулеза (ежегодное рентгенологическое обследование ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом),
- исследование мокроты на МБТ (современными метолами).
Третичная профилактика заключается в предупреждении прогрессирования и осложнений заболевания и в создании системы психологической и социальной адаптации больных.
Положение дел
Мы проанализировали материалы собственных исследований по городам Киеву и Одессе. До 1996г. Распространенность ВИЧ-инфицирования носила спорадический характер; преобладал половой, преимущественно гетеросексуальный путь передачи; среди зараженных преобладали мужчины, в основном иностранцы. С 1996г. В геометрической прогрессии возросло количество ВИЧ-положительных наркоманов; удельный вес инъекционных наркоманов составил 68-90% от общего числа ВИЧ-положительных лиц. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных было зарегистрировано в 1997г., из них 40% взрослых и 50% детей умерли в течение 2 лет. С 1998г. уменьшается количество официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, что обусловлено новой редакцией Закона Украины «Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення”, в котором декларируется принцип добровольности при обследовании на СПИД.
За последние годы ускоряются темпы увеличения количества молодежи (15-29 лет), употребляющей наркотики (78,1%), возрастной ценз наркоманов снижается до 10-14 лет.
Возрастает количество ВИЧ-положительных женщин (до 39% в 2002г.), активизируется половой путь передачи. За последние годы в 3 раза увеличилось количество ВИЧ-положительных беременных женщин и родивших ВИЧ-инфицированных детей.
Подтверждаются факты распространения ВИЧ-инфекции на все социальные и возрастные группы населения. Пик эпидемии следует ожидать через 6-8 лет, и тогда – если не изменить отношение к туберкулезу и СПИДу – всего бюджета Министерства здравоохранения Украины не хватит, чтобы приостановить распространение только этих двух заболеваний.